Spinal musküler atrofi (SMA)

SMA nedir?

Spinal musküler atrofi (SMA), kas zayıflığına ve atrofisine neden olan kalıtsal bir motor nöron hastalığıdır.

SMA, ilerleyici dejenerasyon ve omurilikteki ve beyin sapı çekirdeklerindeki ön boynuz hücrelerinin geri dönüşü olmayan kaybından kaynaklanan kas güçsüzlüğü ve atrofisi ile karakterizedir. Motor nöronlar kollar, bacaklar, göğüs, yüz, boğaz ve dildeki hareketi kontrol eder. Motor nöronlar ve kaslar arasındaki sinyallerde kesinti olduğunda, kaslar yavaş yavaş zayıflar, tükenmeye başlar ve seğirmeler ortaya çıkar.

SMA; bir çocuğun emekleme, yürüme, oturma ve baş hareketlerini kontrol etme yeteneğini etkileyebilir. Şiddetli SMA nefes almak ve yutmak için kullanılan kaslara zarar verebilir.

Hastalığın klinik bulgularının başlangıç yaşı, doğumdan yetişkinliğe kadar değişkenlik gösterebilir. Kas zayıflığı simetrik ve ilerleyicidir.

SMA hastalığının belirtileri nelerdir?

SMA’nın semptomları ve başlangıç yaşı SMA’nın türüne bağlı olarak değişebilir. Tipik semptomları ise şunlardır:

  • Sarkık veya zayıf kollar ve bacaklar
  • Hareket problemleri, oturma, emekleme veya yürüme gibi zorluklar
  • Seğirme veya titreyen kaslar
  • Kemik ve eklem problemleri; ağır skolyoz
  • Yutma problemleri
  • Nefes almada zorluk

SMA, zekayı etkilemez veya öğrenme güçlüklerine neden olmaz.

SMA çeşitleri nelerdir?

En yaygın görülen türü “SMN ile ilişkili SMA hastalığı”dır. SMN ilişkili SMA’lar, başlangıç yaşına ve klinik bulguların şiddetine göre 4 tipe ayrılır. Ayrıca SMN2 kopya sayısı da SMA tipini etkileyebilir. Ayrıca SMN2 kopya sayısı da SMA tipini belirleyici faktörler arasında yer almaktadır.

Ana türler:

  • Tip 0 SMA, doğumda şiddetli zayıflık, hipotoni ve solunum sıkıntısı ile kendini gösterir. Rahim içi hareketlerde azalma, eklem kontraktürleri ve atriyal septal defektler öyküsü olabilir. Tip 0 SMA olan bebeklerde ciddi solunum yetmezliği vardır ve destekleyici bakıma rağmen altı aydan sonra nadiren hayatta kalır.
  • Tip 1 SMA, bazen infantil başlangıçlı SMA veya Werdnig-Hoffmann hastalığı olarak adlandırılır. Altı aylıktan önce belirgin bir zayıflık ve gelişimsel motor gerileme olarak kendini gösterir. Ortalama semptom başlangıç yaşı 2,5 aydır. Bebekler baş kontrolü ve yuvarlanma yeteneği kazanabilir, ancak bu yeteneklerini hızla kaybedebilirler. Yalnızca destekleyici bakımla, etkilenen çocuklar bağımsız olarak oturma yeteneğine sahip olamazlar.
  • Tip 2 SMA, 7 ila 18 aylık çocukları etkilemeye başlar. Zayıf kas tonusu doğumda veya yaşamın ilk birkaç ayında belirgin olsa da Tip 2 SMA’lı bireyler yaklaşık beş yaşına kadar motor becerilerini yavaşça kazanabilir. Yalnızca destekleyici bakımla ulaşılan motor beceri, bağımsız olarak oturma yeteneğidir. Etkilenen bireylerin daha sonra motor fonksiyonunda yavaş bir gerileme görülür ve çoğunlukla ergenlik çağının ortalarında bağımsız oturma becerilerini kaybederler. El titremesi yaygındır. Derin tendon refleksleri yok denecek kadar azdır. Skolyoz hastalığın ilerlemesiyle yaygın olarak görülür. Bilişsel fonksiyonlar genellikle normaldir.

 

  • Tip 3 SMA, tipik olarak 18 aylıktan sonra ortaya çıkar. Bacaklar kollardan daha şiddetli etkilenir. Yalnızca destekleyici bakımla, bireyler bağımsız olarak yürürler; ancak proksimal kas zayıflığı daha sık düşmelere veya merdiven inip çıkma sorunlarına neden olabilir. Yorgunluk, yaşam kalitesini ve işlevi önemli ölçüde olumsuz etkileyebilir. Sadece destekleyici bakımla tedavi edilen Tip 3 SMA’lı çocukların çoğu, yaklaşık altı yaşına kadar motor fonksiyonlarında kazanç sağlar ve daha sonra ergenliğe kadar fonksiyonlarında yavaş bir düşüş yaşar.
  • Tip 4 SMA, tipik olarak yaşamın ikinci veya üçüncü on yılında kas güçsüzlüğü ile kendini gösterir. Güçsüzlük deltoidleri, trisepsleri ve kuadrisepsleri orantısız bir şekilde etkileyen belirli bir kas tutulumu paterni vardır. Üst ekstremitelerde ve aşillerde derin tendon refleksleri korunurken, patellar refleks kaybı olabilir. Bireylerde el titremesi olabilir. Kardiyak ve bilişsel işlevler normaldir. Yalnızca destekleyici bakımla, bulgular Tip 3 SMA ile benzer ancak daha az şiddetlidir ve ambulasyon kaybı beşinci dekaddan sonra meydana gelebilir. Yaşam beklentisi normaldir. Tip 4 SMA, SMA’nın en az yaygın şeklidir ve SMA’lı bireylerin % 5’inden azını etkiler.

Ayrıca nadir de olsa SMN1 dışında birçok gen mutasyonunun da,  SMA benzeri kliniğe neden olduğunu bilinmektedir.

SMA Nasıl Teşhis Edilir?

En yaygın görülen SMA türü olan “SMN ile ilişkili SMA hastalığı”, SMN1’deki bialelik patojenik varyantların tanımlanmasıyla belirlenir. SMN2 kopya sayısı, genellikle fenotipi etkileyen faktörler arasındadır.

SMA’da Tedavi

  • Tüm SMA türlerinin tedavisi için nusinersen (Spinraza®; bir antisens oligonükleotid) ve tip I SMA tedavisi için onasemnogen abeparvovec-xioi (Zolgensma®; gen replasman tedavisi), son yıllarda uygulanmaya başlayan tedavi yöntemleri arasında yer almaktadır. Hedefe yönelik bu tedaviler, SMA’nın bazı özelliklerinin gelişimini engelleyebilir veya ilerlemesini yavaşlatabilir. Semptom başlangıcından önce tedaviye başlandığında etkinlik artar. Bu tedavilere alınan yanıtlar ile ilgili çalışmalar devam etmektedir.
  • Multidisipliner bir ekip tarafından proaktif destekleyici tedavi, özellikle en şiddetli SMA vakalarında semptom şiddetini azaltmak için çok önemlidir. Beslenme zorluğu durumunda, hastalığın seyrinin erken döneminde bir gastrostomi tüpünün yerleştirilmesi uygundur. Gastroözofageal reflü hastalığı ve kronik kabızlık durumunda, bir göğüs hastalıkları uzmanıyla konsültasyon ve sıkı takip önerilir. Solunum fonksiyonu kötüleştikçe, trakeotomi veya solunum desteği önerilebilir. Skolyoz için cerrahi tedavi seçenekleri uygulanabilir.

Genetik Danışmanlık

SMA, otozomal resesif kalıtılır. Akrabalık durumunda, çiftlerin aynı hastalık açısından asemptomatik taşıyıcı olma riski artmaktadır. Anne ve baba adayının asemptomatik SMA taşıyıcısı olduğu durumlarda, her gebelikte %25 olasılıkla SMA tanılı çocukları olma riski bulunmaktadır. Bu çiftler, Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT) ve prenatal tanı yöntemleri hakkında bilgilendirilmelidir.